L’Allemagne lance une vaste réforme des hôpitaux

Une prothèse du genou posée trop tôt ? Une césarienne qui n’est pas nécessaire ? Les histoires d’opérations inutiles ou qui tournent mal ne sont pas rares en Allemagne. L’une des raisons est que les hôpitaux et cliniques sont financés depuis 2004 en fonction du nombre d’« actes » pratiqués et de leur complexité : depuis la pose d’un plâtre jusqu’à une transplantation cardiaque.

Comme en France , ce système de rémunération à l’acte a conduit à des dysfonctionnements qu’une vaste réforme du monde hospitalier doit remettre à plat. L’ambition ministre de la Santé, Karl Lauterbach, est de remplacer d’ici 2026 ce système de rémunération par des forfaits pour la mise à disposition des capacités hospitalières. Les établissements seront par ailleurs poussés à se spécialiser.

La réforme se précise cette semaine, après un long bras de fer entre le gouvernement et les régions. Depuis la loi sur le financement des hôpitaux il y a quarante ans, les frais de fonctionnement, comme le salaire des infirmiers et des médecins, sont payés par les caisses d’assurance maladie allemandes.

Les investissements, comme les scanners, sont financés par les régions allemandes. Or les Länder ont réduit drastiquement leur taux d’investissement, qui est passé de 25 % en 1975 à 3 % en 2020 (3,3 milliards d’euros), dénonce la fédération des caisses d’assurance maladie. Elle estime les besoins d’investissement des hôpitaux à 7 milliards d’euros par an.

Des opérations inutiles

Cette baisse des investissements publics dans les hôpitaux et cliniques les encourage à multiplier les actes pour financer leurs matériels. Résultat : le taux de césariennes (30,9 % des naissances) était deux fois plus élevé en 2021 que vingt ans auparavant. L’Allemagne est aussi le pays de l’OCDE où les opérations du genou sont les plus fréquentes : 227 opérations pour 100.000 habitants, contre 185 en France.

La fondation Bertelsmann enfonce régulièrement le clou en dénonçant les opérations inutiles. « Les médecins chefs dans les cliniques sont sous pression pour augmenter le nombre d’interventions » et financer « les coûts exorbitants des salles d’opération qu’ils utilisent » , commentait le docteur Hans Pässler dans le magazine « Focus ».

« Atlas » de la qualité des hôpitaux

Le ministre allemand de la Santé, Karl Lauterbach, a lancé mercredi la première phase de sa réforme : sa loi sur « la transparence des hôpitaux » permettra aux patients de comparer la qualité des hôpitaux, les types de prestations offertes, le personnel disponible et les complications recensées. Reste à définir les critères pour une base de données qui sera disponible à partir d’avril 2024.

Cet « atlas » des soins hospitaliers servira, dans un deuxième temps, à classer les hôpitaux en fonction de leurs résultats. Ils seront répartis en trois catégories, depuis les cliniques locales dédiées au soin ambulatoire de proximité jusqu’aux hôpitaux universitaires spécialisés qui prendront en charge les cas les plus graves. « Tout le monde ne peut pas tout faire », commente Karl Lauterbach.

Cette spécialisation est inévitable en raison de la pression démographique et financière, selon le directeur de la fédération des grands hôpitaux communaux (AKG), Nils Dehne : « Nous avons de plus en plus de personnes qui partent à la retraite et de moins en moins de personnel qualifié », explique-t-il aux « Echos ». La décentralisation sur trois niveaux permettra de concentrer les ressources humaines sur les centres ambulatoires qui en ont plus besoin et le matériel technique là où les actes sont les plus complexes, espère-t-il.

La réforme aura des conséquences majeures pour le réseau hospitalier allemand. Il est si dense qu’il avait permis d’ accueillir des patients français au plus fort de la pandémie de Covid. Jusqu’à 20 % des quelque 1.900 établissements allemands pourraient fermer d’ici dix ans, a prévenu Gerald Gaß, président de la fédération des hôpitaux (DKG).